Большинство психиатров признают ведущую роль эмоциональ-ного стресса и внугриличностных конфликтов в возникновении таких заболеваний, как неврозы и реактивные психозы. Но и течение многих эндогенных заболеваний может быть модифицировано психосоциальными факторами. Так, общеизвестна способность стресса провоцировать возникновение припадка > больного эпилепсией. При МДП первому приступу заболевания нередко предшествует значимая для больного психотравма. Описывают психогенно спровоцированные приступы шизофрении. Кроме того, показано, что социальный статус пациента (наличие семьи, профессии, уровень образования) дс начала заболевания во многом определяет течение заболевания. частоту инвалидизации и всю дальнейшую жизнь больного.

Общепринятой теории, объясняющей механизмы влияния психосоциальных факторов на возникновение и проявления психических заболеваний, не существует, но это находит от-ражение в ряде различных подходов и концепций.

Бихевиористский (поведенческий) подход предполагает, чтс формирование поведения человека обусловлено научением, т.е. усвоением того стереотипа поведения, который поощряется об-ществом, и подавлением стереотипов, порицаемых социумом. Теоретической базой такого подхода является учение об условных рефлексах И.П.Павлова. Подобный взгляд вполне уместен при объяснении возникновения аномальных черт характера > человека, воспитывавшегося в необычных условиях (тюрьма, монастырь). Возможно, влиянием научения можно объяснить стремление некоторых душевнобольных находиться в стационаре и, напротив, смягчение проявлений шизофрении у лиц, проживающих постоянно среди здоровых (на этом принципе основан метод патронажа). Однако теория положительного и отрицательного подкрепления не может объяснить, почем) сформировавшиеся в детстве и юности черты характера остаются относительно стойкими и не подвергаются коренном) преобразованию у взрослого человека даже при длительном неблагоприятном воздействии микросоциума. Бихевиористский подход более эффективен в так называемой поведенческой терапии (см. раздел 15.3).

Социобиологическое направление исходит из общности про-исхождения человека и животных. Это позволяет использовать животных в качества модели для изучения общих механизмов i работы нервной системы. В рамках этого подхода были откры-ты новые механизмы формирования поведения. Так, австрий-ский ученый К Лоренц (1903—1989) обнаружил явление имп-ринтинга, прочного запечатления опыта первых дней жизни в поведении животных. Хотя нет свидетельств ведущей роли импринтинга в формировании личности человека, показано, что некоторые особенности индивидуума, например артикуляция (акцент), закладываются в очень раннем детстве. В рамках социобиологического подхода было обнаружено, что у высших приматов наблюдаются не только сходные с человеком способы выражения эмоций (улыбка, поцелуи, нахмури-вание бровей), но и общественные формы поведения. В работах Э.Уилсона (1975) и В.П.Эфроимсона (1971) показано, что не только «низшие» с точки зрения морали поведенческие акты (агрессия, конкуренция, стремление к доминированию), но и «высшие» стремления человека (альтруизм, сотрудничество, самопожертвование) являются отобранными эволюцией и генетически закрепленными приспособительными формами поведения.
Согласно психодинамической концепции основные способы социального общения человека складываются в раннем детстве, еще до периода полового созревания. Препятствия в удовлетворении важнейших потребностей малолетнего ребенка могут вызывать фиксацию на ранних стадиях развития и у взрослого человека приводить к нарушениям адаптации. При этом психодинамическая концепция уделяет особое внимание неосознаваемым процессам в психике человека.

Психодинамическая концепция включает в себя психоаналитическую теорию З.Фрейда (1856—1939), работы его учеников А.Адлера (1870-1937), К. Г. Юнга (1875-1961) и др. С точки зрения Фрейда, взаимодействие человека с окружающей средой в том или ином направлении определяется сформированным в детстве скрытым конфликтом между силами подсознания и внешней реальностью. При этом движущими силами психики являются сексуальная энергия (либидо), а также стремление к агрессии и самоуничтожению.

В ранних работах Фрейд описывал 3 области психики — 1) бессознательную, содержащую подавленные, т.е. недоступные сознанию, идеи и чувства, которые связаны с особым типом мышления. Этот тип он называет лишенным логики и чувства времени первичным процессом; 2)подсознательную, формирующуюся в процессе развития ребенка и обеспечивающую приспособление к реальности на основе логики; 3) сознательную, осуществляющую целенаправленную деятельность человека на базе информации, получаемой от подсознания; бессознательная информация недоступна сознанию и может быть получена им только посредством подсознания.
Позднее З.Фрейд выделил также 3 психические подструктуры:
— ИД, или «Оно», — комплекс биологических влечений и потребностей, в большинстве своем неосознаваемых, требующих удовлетворения (принцип удовольствия);
— Сверх-Я, или Супер-эго, отражающее понятия морали и нравственности, формирующееся под влиянием соци-
альной среды и ее запретов, оценивающее каждый по-ступок человека с точки зрения «добра» и «зла»;
— Я, или эго, регулирующее взаимоотношения Оно и Сверх-Я, исходя из принципа реальности.
Основные положения учения Фрейда многократно оспари-вались. Наиболее часто критика психиатров была направлена на пансексуализм психоаналитического учения. Необходимо заметить, что и в работах учеников Фрейда доминирующее значение сексуальности оспаривается и значительно большая роль отводится сознательному. А.Адлер, например, считая стремление к власти важнейшей потребностью человека, по-лагал, что ее блокада в раннем детстве может приводить к сохранению у взрослого комплекса неполноценности, который в свою очередь определяет нарушения поведения и социально-психологической адаптации. В теории КТ.Юнга ведущее значение придается древним типам поведения (архетипам), получаемым человеком в готовом виде, как результат всего исторического процесса формирования общества.

Несмотря на достаточно широкую распространенность осно-ванной на теории Фрейда психоаналитической терапии, важ-нейшие постулаты ее до сих пор не получили эксперименталь-ного подтверждения. Развитие психозов с позиций психоана-литической концепции априорно рассматривается как «проник-новение бессознательных конфликтов в сферу сознания, веду-щее к ее дезорганизации». Более приемлемы некоторые пси-хоаналитические подходы к трактовке невротических рас-стройств. Психоаналитическая терапия также более успешна при лечении мягких форм таких расстройств.
Важное значение для теории и практики психиатрии имеет учение о защитных механизмах [Фрейд 3., 1894; Фрейд А., 1936J. Оно исходит из того, что поведение человека опреде-ляется необходимостью реализовать его доминирующие потребности в приемлемой для общества форме. При невозможности этого возникает тягостное состояние, называемое фрустрацией, для уменьшения которого человек бессознательно осуществляет некие психологические действия, снижающие дезорганизующее влияние стресса. Эти действия, совершающиеся неосознанно, и называют защитными механизмами, или механизмами психологической защиты (табл. 1.4). Некоторые из них наблюдаются уже в раннем детстве, другие возникают в процессе формирования психики взрослого человека. Иногда защитные механизмы применяются без учета реальной ситуации («на всякий случай») — тогда они мешают человеку осознать его важнейшие потребности, приводят к отказу от деятельности и могут вызвать формирование патологического характера (психопатия) или временного психического расстройства (невроз). Особенно опасно неоправданно частое и стереотипное применение древних, менее развитых защитных механизмов. С точки зрения Фрейда, несовершенство механизмов защиты может быть обусловлено задержкой (фиксацией) на определенных стадиях психосексуального развития. Психотера-пия в этом случае направлена на осмысление подсознательных процессов и поощрение активного преодоления ситуации фру-страции.

Когнитивный подход рассматривает человека как уникальное существо, наделенное в отличие от животных способностью не только наблюдать, но и понимать окружающий мир. Умение человека выделять существенное (форму, гештальт) из окружающих объектов рассматривается как одна из основ гештальт-психологии. Изучению логических процессов и этапов формирования мышления были посвящены работы выдающихся психологов В.Келлера (1887-1967) и Ж.Пиаже (1896-1980). Особое развитие когнитивная психология получила в эпоху применения компьютерной техники. Информационные теории (теория игр, понятие обратной связи) дали новый толчок к изучению мышления человека и созданию искусственного ин-
теллекта. Представители когнитивного направления связывают появление психических расстройств с ошибками в осмыслении ситуации, основанными на заложенных в человеке глубинных потребностях (потребность рассчитывать на поддержку других, потребность быть любимым, проявлять свою компетентность). По мнению А.Эллиса (1962), причиной большинства неадекватных поступков человека являются иррациональные представления («главное — заставить всех, с кем приходится сталкиваться, полюбить себя», «важно всегда проявлять компетентность, вести себя, сообразуясь с обстоятельствами, и доводить до успешного конца любое начинание», «жизнь представляется катастрофой, если события представляются не так, как того хотелось бы», «людей, желающих нам зла, следует всегда порицать и наказывать», «против суровой жизненной реальности всегда можно найти эффективное средство»). В клинической психиатрии можно уловить подобные представления при личностной патологии — типах личности с преобладанием рационального мышления над эмоциями (психастеники, параноики). На принципах когнитивного подхода основан метод когнитивной психотерапии.

С точки зрения социокультурального подхода психические заболевания представляют собой не более чем «миф»; «ярлык», приклеиваемый обществом к человеку, который отличается от многих других людей своими мыслями и поведением, что побуждает его вести себя, как подобает «больному». Если такой подход в какой-то мере правомерен для культур, в которых аномальные психические процессы поощряются и специально культивируются, то в развитых обществах он неприемлем, ибо противоречит медицинской сущности психиатрии. Социокуль-туральная концепция теоретически тесно смыкается с философией экзистенциализма, а в психиатрической практике она привела к появлению такого движения, как антипсихиатрия, оказавшего крайне неблагоприятное влияние на развитие психиатрической помощи и положение больных в некоторых странах.